大部分人不喜欢吃药。

　　人们常常担心药物会伤害自己的身体，伤害心，伤害肝，伤害胃，伤害肾，伤害肌肉，伤害记忆……

　　医生会安慰你说，伤害你的不是药物，是高血糖、高血压和高血脂，所以你要乖乖吃药。

　　今天的药，有十种之多。把手里的一大袋药物提回去，你得像吃零食一样，在一个月内它们吃掉。

　　你想问问医生，吃的药太多了，能不能减少一点。

　　还有，这么多药，会不会相互影响?

多药联用，不良反应风险增加

　　的确，你的药，用对了是帮忙，用错了是添乱。

　　中国五分之二的老年人同时患有两种以上疾病，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病最常见。

　　中国老年人平均每人患有6种疾病，服用9种药物，多的可达36种。

　　中国的老年患者，一半服用3种药物，四分之一服用4~6种药物。

　　美国的老年患者，并没有更好，他们平均用药10种。

　　中国糖尿病患者，大约三分之一伴有高血压，三分之一同时存在高血糖、高血压或血脂异常。

　　糖尿病患者与老年人一样，常常服用多种药物。

　　多药合用，可能发生疗效相加、协同或拮抗，以及不良反应增加。

　　并且，用药品种越多，不良反应发生率越高。

　　一项瑞典调查显示，服用5种药物时，不良反应发生率是4%，服用11~15种药物时，不良反应增加到24%，约四分之一患者都有不良反应。

　　随着年龄增加，功能减退，调节能力降低，代谢速度减慢，对药物敏感性和耐受性变化，转运蛋白变化，药物在身体内的分布和排泄改变，相互作用及不良反应的风险都增加。

去强化治疗，减少不良反应

　　疾病已经是一种负担，治疗是另一副重担。

　　2009年，有学者提出“最小破坏性医疗”的观点，指出需要尽量减少治疗带给患者的负担和伤害。

　　2019年的欧洲糖尿病学会年会，提出“去强化治疗”、尽量精简患者治疗方案的建议。

　　领导了中国《老年人多重用药安全管理专家共识》编写的李光伟教授，在2019年北京第七届糖尿病共同照护论坛上提出，临床工作者需要思考：围绕老年人的健康管理，应该把指标控制成怎样?

　　过于积极的治疗，会不会愿望很好，但结果不那么漂亮?

　　面对患者的时候，我们有必要慢下来，思考一下，他需要解决的到底是疾病问题，还是生活质量问题。

在用药上，医生需注意

　　剂量个体化，小剂量开始，逐渐达到个体最佳剂量。

　　少而精，尽量减少用药数量，优先选择相互作用少的药物。

　　注意药物的时间生物学和时辰药理学，选择最佳服药时间，延长联合用药时间间隔。

　　告诉患者需要注意和观察的不良反应。

患者及家属需注意

　　按时随访，知晓自己健康状况，了解可能的不良反应，及时就诊。

　　老年人记忆力减退，容易漏服、多服、误服，需要家属协助。

　　避免自我治疗，避免自己联合用药，包括处方药、非处方药、中草药、保健品、偏方、秘方等。

药物相互作用潜在危害及处置

　　药效学的相互作用可以发生在：受体激动剂和拮抗剂竞争受体结合，神经递质的释放、灭活和再摄取，不良反应的相加等。

　　氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制瑞格列奈的代谢，让瑞格列奈血药浓度升高4~5倍，显著增加严重低血糖风险。

　　沙格列汀与酮康唑、克拉霉素、伊曲康唑、奈非那韦等合用时，血浆浓度显著升高，增加低血糖风险。

　　硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，主要经肝脏CYP3A4代谢，伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等，能够显著减慢他们的代谢，增强降压效果，可能导致严重低血压。

　　卡托普利、贝那普利、福辛普利、厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等，与保钾利尿药合用可导致血钾升高。

　　β受体阻滞剂如比索洛尔，与其他负性肌力或负性频率的药物，如维拉帕米合用能增加β受体阻滞剂的房室传导阻滞风险。

　　辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀为脂溶性他汀类药物，与伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素合用，代谢显著减慢，横纹肌溶解风险增加。

　　辛伐他汀合用胺碘酮或氨氯地平时，剂量会需要减少，合用维拉帕米、地尔硫卓时，剂量会需要进一步减少。

　　奥美拉唑、艾司奥美拉唑可以让氯吡格雷的抗血小板活性降低，但兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑则不会。

　　显著抑制CYP2C9活性的药物(见下面附表)都可能影响华法林的抗凝活性，导致出血或血栓风险。另外，少数中成药或食物/果汁与华法林存在相互作用，增强或减弱其抗凝作用。

　　葡萄柚汁含有呋喃香豆素成分，应避免或谨慎与非洛地平、阿托伐他汀、胺碘酮、口服布地奈德、丁螺环酮、环孢素、阿利吉仑合用。

　　本文将《老年人多重用药安全管理专家共识》中药物相互作用潜在危害及处置的12张表格简要整理如下，可以用于核对比较：

　　同时附上常见酶抑制剂/诱导剂及P-gp抑制剂药物名称，用于收藏：

　　其他更多内容，可查看发表在2018年9月《中国糖尿病杂志》上的《老年人多重用药安全管理专家共识》。

　　共享决策，是第七届糖尿病共同照护论坛的一个重要主题，让我们医患共同努力，安全用药。

安凌王 医学博士

　　北京瑞京糖尿病医院副院长

　　北京糖代谢研究会常务理事