在第八届糖尿病共同照护论坛上，来自台湾李氏联合诊所的李洮俊教授为大家介绍了糖尿病共同照护的意义与目标，分享了李氏联合诊所在开展医疗之家、小区照护与居家照护中的经验，并介绍了长期辅导支持的瑞京糖尿病连锁医院共同照护成果，将李教授分享文稿整理如下：

　　2010年最新数据显示，中国糖尿病患者已达1.14亿人，患病率达11.6%，我国是糖尿病大国，糖尿病照护显得更为重要。

　　李教授指出糖尿病照护制定了相当多的指南，但是在糖尿病照护中存在着许多问题：第一是对糖尿病的认识不足，公众对糖尿病的认识差，防病意识差，已诊断的病人对治疗的认识差，专业人员认识不足;第二是专业人员不足，现有专业人员的地区、单位、自身专业水平不平衡;第三是经费不足，糖尿病如果照护不好，糖尿病合并症患病率问题严重，尤其是心脑血管病患者占60%，合并肾病、眼病患者占34%，心脑血管病也是国内糖尿病致死的主要原因。未来糖尿病肾病、眼病发生的会更多，足病也是很棘手的一个并发症，这些都显示我们需在糖尿病照护方面更加努力。

　　2017年1月17日，JAMA刊登了中国慢性病前瞻性研究(China Kadoorie Biobank,CKB)，在这项研究中，主要是脑梗心梗等糖尿病大血管并发症，将来可能更倾向微血管并发症的研究。

　　在台湾18岁以上成人糖尿病发病率为11.8%，糖尿病位于十大死亡原因前五名，和大陆是一样的。

　　在台湾糖尿病合并肾病的人数在逐年增加，台湾肾病透析人数占比全球第一，主要原因还是由糖尿病肾病引起的。

　　DCCT研究和UKPDS研究均证明，糖化血红蛋白的控制是非常重要的，糖化血红蛋白控制与微血管并发症发生风险密切相关，长期血糖强化控制减低心肌梗塞的发生，所以严格的血糖控制，三高(包括HbA1c、血压、血脂)的控制对糖尿病的控制相当重要。DCCT研究和UKPDS研究表明只有把血糖控制好，才能提高糖尿病患者的生存质量。

　　众多研究表明要想控制好三高，最好的方式就是团队管理。研究显示健康促进、团队照护、病患教育、个案管理能提高患者的照护质量。最近一些荟萃分析数据表明糖尿病整合式照护是最有成效的糖尿病照护形式。

　　01糖尿病的照护与急性病偶发性照护是不一样的，因为慢性病有其特点：

　　·成因复杂，多重因素影响发病年龄

　　·发展病程长，虽然也会出现急性期，但许多人毫无症状

　　·疾病期间长，可能导致其它并发症

　　·合并功能缺损或失能

　　·存在多久可能不确定，一般来说难以治愈

　　·是造成提早死亡与死亡最常见的原因

　　02慢性病有其防治策略与目标：

　　·预防或推迟慢性病的发生

　　·减缓并发症的进展与恶化

　　·提升病患、家属与照护者的生活质量与福祉

　　·减少可避免的住院与医疗照护介入

　　·执行慢性病预防、侦测与处置的最佳实务

　　·增加健康照护容量，以符合将来慢性病预防与照护的需求

　　03慢性病的照护原则：

　　·以病患为中心的照护

　　·赋权病患参与自己的健康照护

　　·公平、方便、及时可取得适当与理想的照护

　　·协调与整合照护

　　·受到支持的组织、管理、领导结构

　　·涵盖一般性与特别需求照护

　　·促进质量与安全的架构

　　·监测与评估

　　我们现在多数以急性病照护模式来照护糖尿病，糖尿病患者由于并发症痛苦来到医院，我们进行照护，但无法进行追踪。慢性病照护模式就不一样，要告诉患者血糖、血压的控制方法，指导患者饮食、运动，像是给患者一个“救生圈”，让病人可以好好的照护自己，提高患者自我照护的能力，这才是慢性病照护的重点，所以这要引起各医院的重视，尤其是糖尿病专科医院。

　　所有的慢性病照护，临床医生只占20%，患者的健康行为社会经济因素可以占到70%-80%，所以慢性病的照护要以健康行为改变为主，不单单是临床检查。所谓慢性病的照护，自我照护要占到80%，专业人员的照护只占20%，这就体现共同照护的重要性。

　　糖化血红蛋白、血压、血脂只是糖尿病照护的冰山一角，还要包括社会支持，健康教育等等才能全面照护好糖尿病患者。

　　04糖尿病照护模式的演变：

　　·传统式医疗模式 l共同照护模式

　　·慢性病照护模式

　　·整合式(Integrated Diabetes Care)-以病患为中心(Patient Centered)之照护，多专科团队(Multi-discipline Team Diabetes Care)

　　·基于高价值以病患为中心之照护(People centered integrated care, PCIC)

　　美国ADA早已指出，糖尿病照护应与慢性病照护模式的组成要素一致，以确定医疗团队与病患间的建设性互动关系，糖尿病照护体系应以支持团队为基础的照护，且将小区纳入进行病患登记，融入决策支持工具，以符合患者需求。治疗决策应及时，根据实证基础指引，并考虑个别患者的喜好、愈后与合并疾病，应执行以患者为中心的沟通方式，从病人的喜好、阅读能力、数学能力、问话上的障碍等全面考虑，糖尿病照护与慢性病的照护模式在ADA的证据等级非常高。糖尿病照护应与慢性病照护模式的组成要素一致，以确认医疗团队与病患间的建设性互动关系 (证据等级A)。

　　共同照护是在1953年由英国的医师最早提出，医院专业人员与一般医师联合参与，一起为慢性病人提供共同规划的照护服务内容及方式，除了出入院、转诊数据外，增强信息联结，使更多的信息互通共享，形成有计划性的照护体系。1996年美国学者提出糖尿病慢性病照护模式，强调和患者的互动，给患者赋能，也就是说糖尿病照护有六大目标。

　　随着慢性病照护模式的演变，扩展到小区的慢性病照护模式，运用社区的力量，给社区的老人家照护，尤其在新冠肺炎期间，一些老人家不能出门，这时候就显示出社区照护的重要性。

　　李教授对现在的管理模式进行了优劣势分析，现在的照护模式与智能化、信息化相结合，与临床信息系统、智慧化的健康教育系统相结合。随着AI技术的发展，智能化的慢性病照护模式是发展的一个趋势。

　　我国的部分三甲医院陆续进行了糖尿病照护模式的探索，例如：北京大学在2016年引入共同照护，由医师+护理师组成的基本管理团队，提出了许多标准，展示了共同照护的成效;天津医科大学代谢病医院院内院外+线上线下+三甲社区的一体化模式的管理，收到了良好的照护效果;还有厦门的三师共管的照护模式。我国的一些三甲医院都在摸索有自己特点的照护模式，并取得了很好的成效。

　　各地的医疗模式不同，但主要的管理都是一样的，以病人为中心，一群人围绕着病人。一个人照护一群人是很难的，现在医疗模式的改变，是一群人去照护一个人，建立一个医生、护士、管理师、营养师等组成的团队，和患者建立一个良好的关系。过去的经验证明了共同照护、共同管理的重要性。现在有太多单位进行一体化管理，其实他们的代名词就是共同照护。我们进行共同照护的学习，像清华大学、北京大学、上海交通大学都是一样的，上海做的MMC慢病管理模式，其实就是共同照护、共同管理。各地区还有所谓的医联体、健共体的建设，融入了共同照护的管理，体现了共同照护的核心价值。像我们瑞京糖尿病连锁医院，在2014年就已经引入了糖尿病共同照护模式，建立了糖尿病共同照护团队。

　　05共同照护的六大要素：

　　1.医疗体系：医疗团队要制定共同精神。

　　2.制定社区政策：和社区配合，社区家庭的环境和医院完全不一样。

　　3.准则：临床决策，依据最新指南、最新准则，瑞京糖尿病连锁医院每个星期都有两次连线学习，每个季度都有考试，学习最新指南。

　　4.医保的给付制度：如果医保支持对共同照护会有加分的作用，台湾是有医保给付的，所以台湾的共同照护做的快一点，如果大陆地区得到医保给付，大陆共同照护会进一步的发展。

　　5.临床信息系统：临床有太多资料，这个显得尤为重要，信息系统必须结合LIS、HIS、卫教、居家，进行整合分析，看病就会非常有效率。系统必须能够整合一些数据并生成数据分析报告，把病人的数据，包括血糖、血压、血脂等收集进来，可以随时了解病人的状况，与APP链接，更能及时掌握病人的状况。

　　6.自我照护管理：对病人进行一些心理支持，健康教育尤为重要。

　　李洮俊教授最后总结到：共同照护要做到非常全面，重要的是要落实以病患为中心的照护，这才是最重要的。共同照护的内涵是一个团队对病患进行照护，让患者成为一个糖尿病专家，这才是共同照护的意义。瑞京糖尿病连锁医院花了很多精力在共同照护上，也取得了很好的照护成果，期待将来会给糖友带来更多的便利及更周到的服务!