大家好。我们看到在从1921年到现在。胰岛素经历了波澜壮阔的100年，拯救了无数的一型糖尿病人的生命，而且改变了2型糖尿病的并发症的发生，但是胰岛素也有无奈的时候，胰岛素抵抗。

　　我们现在有的病人一天要打100个单位的胰岛素，有的要打200个单位胰岛素，我有一个病人一天打1200个单位的胰岛素，看到胰岛素也有无奈的时候，那么胰岛素抵抗是糖尿病最重要的一个发病机理。2017年教授到中国来讲演的时候，他说他那里有三个缺陷，第一个就是机体对于胰岛素的敏感性改变就是胰岛素抵抗，第二个是β细胞的体积，就是你还有多少β细胞存在。第三个胰高糖素，而胰岛素抵抗是β细胞功能衰竭的发动机，但是如何来判定一个人有没有胰岛素抵抗，我们到现在都没有解决，这就是今天我为什么跟大家谈一谈关于胰岛素抵抗的评估。

　　那么我们关注胰岛素抵抗，我们血糖正常的人他如果不胖的话，他用的胰岛素非常的少，我们叫胰岛素敏感，但是一大胖子他没用胰岛素的时候，他的胰岛素分泌已经相当于我们正常人的3倍-5倍，也是胰岛抵抗。那么这种胰岛抵抗的话，有一个名字叫胰岛抵抗综合症的病，胰岛抵抗综合症还有一个非常不好听的外号，“死亡四重奏”，“死亡四重奏”实际上是很多糖尿病人身上都有的，甚至在糖尿病前期就有了，那么它就是肥胖，就是高血糖也许还没到糖尿病，还有高血压和高脂血症。那么另外的话胰岛抵抗还有好多的表现，像我们脂肪肝，还有多囊卵巢，还有很多的病都有胰岛抵抗，胰岛抵抗最后都有一条路，走到哪?都是走向八宝山，而且走得很快。

　　那就是一种抵抗综合症的话，它可是遗传的，或者是后天的话就是少吃饭多干活，吃饭吃得多，干活干得少的人，容易得肥胖，然后先出现甘油三酯高以后高血压，然后到2型糖尿病，女性还多了一个不孕，就是多囊卵巢。所以说糖尿病的基本的病理生理我们过去还不太了解胰高糖素的时候，我们知道它就是胰岛素抵抗和β细胞功能受损，但是β细胞功能受损的话，我们现在比较好办，对吧?一看就知道它细胞到底怎么样，但是胰岛素抵抗的话，我们的评估非常的困难，我们现在的所有的用来评估胰岛素抵抗的都是要用于人群的，你要一组人一群抵抗的差别判定起来比较可靠，但是对于和个人来说就不可靠。

　　我们也回答很多的问题，就是2型糖尿病有胰岛抵抗吗?有的人没有，2型糖尿病人有多少胰岛素抵抗我们也不知道，有人说有一半的人，有人说有90%的人，像美国可能就90%，日本人就是50%。那么胰岛素抵抗是2型糖尿病的启动因素吗?有人说是，有人说不是，高血压有胰岛抵抗，高血压的专家有60%的人承认高血压是有胰岛素抵抗的，那么高血压病是不是也是2型糖尿病的预测因素?我们的好多研究都说是，但是是不是因为高血压的胰岛素抵抗引起的，大家都不知道，因为心血管专家他们有另外一套理论，他们说高血压的人他的血管收缩组织的血液供应就少，因此胰岛素到不了，就胰岛素抵抗了，我不知道大家能不能接受这种观点，就是全世界各种各样的学说全都有，我们也不能说谁是错的，谁是对的。那么关于胰岛的抵抗的评估的话，首先我们就说胰岛抵抗的病理意义是什么，而且从数学的角度来如何定义胰岛素抵抗，我们胰岛素抵抗到底有没有数字，能够告诉我们谁是一道抵抗，就是说也不仅仅是一个理论问题，而且是关系到要抵抗的相关疾病的治疗策略，所以我们不是在空谈，就是我们要给病人解决问题。

　　那么谈到胰岛素抵抗的时候，我们就知道胰岛素的作用，就是胰岛素是干嘛的，然后什么是胰岛素抵抗?胰岛素要干的这个事儿?他说被别人挡住了就是胰岛素抵抗。然后那个人对于胰岛素的作用的话，就叫胰岛素的敏感性，所以说这三个听起来有点差别，实际上是一回事儿。胰岛素是干嘛的?胰岛素最有重要的是降糖的，可能是我们机体里边唯一的一个调节血糖的激素，但是它不仅仅是管血糖的，它能够抑制脂肪的分解，促进蛋白质的合成，促进钾和钙离子进入这个细胞，还有促进血管内皮的增生，还有兴奋交感神经，还有促进肾小管的钠的重吸收，这些胰岛素的这些作用都在对糖尿病的和它的并发症的发生了非常重要的影响，所以说我们说胰岛素的这些生物学作用谁受到了抵抗，糖代谢受到了抵抗了，所以说我们叫做选择性的胰岛素抵抗，就是胰岛素对糖代谢这个抵抗，胰岛素到身上不降糖，但是胰岛素还能干别的，干什么?升高血压，所以你打胰岛素多的人还会动脉硬化，钙离子还有更多的进入细胞对吧?然后重新收纳以后你的血容量就会增加，所以非常讨厌的在它的分离，我们现在都在说胰岛素抵抗，但是大家有没有特别的关注胰岛的抵抗，对糖的抵抗，对另外的它不抵抗，这就是惨，为什么?糖尿病的人也有高血压，还有高脂血症弄得一塌糊涂。

　　那么什么叫胰岛抵抗?就胰岛素的生物学作用低于预计的正常水平，主要的是指的对于糖代谢的生物学作用，就是到预计的正常水平。那么具体的敏感性的话，胰岛素的敏感性现在只有一个办法，有一个基因标准，就是降糖血糖高胰岛素的钳夹技术测定的叫做胰岛素介导的葡萄糖代谢率，你的每公斤体重代谢7个毫克葡萄糖以上，就认为是胰岛素敏感，代谢7个毫克葡萄糖以下，就是胰岛素不敏感，我们那些护士我们给他查了都有9个11个12个，所以说不仅不只是说，对吧?还有更好的那么我们糖尿病的人代谢多少毫克葡萄糖，我们自己的研究代谢3.6个毫克的葡萄糖，但是很奇怪的就是胰岛素的用了以后把血糖降下来以后，胰岛素敏感性会改变，改到多少?改到5.7个毫克的葡萄糖，就是纠正了关于他的毒性，所以说我们天天都在说胰岛素抵抗，但是有多少人真正了解胰岛素的抵抗的实质，这个我在20多年前就一直关注关于胰岛素抵抗，我是在1997年的时候，我还和我们美国的导师提出自己的胰岛素敏感性公式，那么影响胰岛素介导的葡萄糖的代谢会有好多的因素，因为胰岛素是管糖的，还有谁还管糖?肾脏，我们的高血糖的人尿里头有好多糖没被代谢掉，不是胰岛素代谢的，是从肾脏捞出来的汤，但是你糖的消耗不能算是胰岛素的敏感性引起的胰岛素，那就不管肾糖域的问题。

　　所以说葡萄糖的代谢分胰岛素介导的和非胰岛素介导的，所以说我们看的所谓的胰岛，所谓的胰岛素敏感性是胰岛素介导的葡萄糖代谢率，就是和胰岛素相关的葡萄糖代谢率，这样就麻烦了，因为它太难测定了，因为它受什么影响，你胰岛素缺乏，你那代谢就代谢不了是吧?所以说你必须得把胰岛素补足了，就你确定它没有胰岛素缺乏，然后给他用糖以后，他代谢的葡萄糖才代表它本身的水平，还有就是胰岛素测定的准确性，中国到现在也没有标准，也没有标化胰岛素的测定，在十几年前的时候我已经提出来，要学会可能要遇到组织全国的那些那些厂家要做一个胰岛素测定的敏感的准确性，一头是测定的准确性，就是它的误差可以25%以上，所以说你测出了胰岛素差了一点点，根本就不可靠，我自己做过一个就是你给他做一个参照物，你知道胰岛素是多少，然后拿那个参照物去测定胰岛素，结果我们发现有了参照物以后，再测定的胰岛素敏感性，它的误差是15%，但是如果没有统一的标定的参照物的话，胰岛素测定是25%，任何的用胰岛素算出来胰岛素敏感性都面临着一个问题，就是胰岛素测定的不准确，你在胰岛素的水平越低，那误差就越大。比如说因为糖尿病的人，他的胰岛素就是5，到山西他测定的是5，到北京测定就是3，一下就差40%，然后你在山西你就说他胰岛素敏感，到北京的时候胰岛素不敏感，然后我们大家就开始打架，所以说全中国没有一个人敢说用一个指标去测定某一个人的胰岛素敏感性，所以现在就是评估胰岛素敏感性的方法是要纠正和排除各种的干扰，就是越能够纠正那种干扰，你来测定的就是越准确，但是人力和财力的相差也特别的悬殊，因此的话也那太贵的我们用不了，太便宜的又不好用，到底我们要怎么办?然后我给他起一个名字，就是少些完美多些自由，就是你别太要求完美了，太要求完美了，你就没有自由。

　　然后文献里头常用的胰岛素命案设定的方法，最复杂的方法就是钳夹技术测定胰岛素敏感性比它再简单一点就是微小模型，一会我还要跟大家一个的说，然后最简单的胰岛素测定就是胰岛素敏感测定就是胰岛素，如果你没有糖尿病的话，测一个胰岛素就是胰岛素敏感性，在全世界都没有人反对，可惜的就是你测不准，就是你在中国测的美国不承认，在北京测的上海不承认，所以说我们没法用一个胰岛素来判定，但是逼得大家还是要用，全世界都公认，如果空腹胰岛素超过15，大家都说是没有问题，不管是胰岛素测定的误差什么都有多大，我们都承认它是胰岛素抵抗，所以说一个血糖正常的人，你测定胰岛素超过15就是胰岛素抵抗，但是某些人测定的12他也能是胰岛素抵抗。那么然后就是模型，模型是空腹状态下的测量的胰岛素敏感性，底下是胰岛素敏感性的指数，那就是我的指数另外还有一个就是现在用的最多的指数就是什么?指数，那就是钳夹技术创始人狄弗朗特的一个学生，另外还有好多的还有胰岛素耐量实验，还有空腹胰岛素除上空腹血糖冲入空腹胰岛素太多了，最近我又发现我又提出了三个胰岛素敏感性的指数，有那么多的指数就说明没有一个指数能解决问题，如果有一个指数能解决问题的话，大家就不做那么多的其他的指数了。那么要不敏感性的话，我们看它实质是什么?实质就是胰岛素，空腹血糖跟空腹胰岛素的乘积。就是空腹胰岛素和空腹血糖的成绩的倒数，然后还有对空腹血糖的一对数值和空腹胰岛素的对数值它的核的倒数其实还它对数值乘加的话其实就是乘是吧?然后马车的指数就是说空腹胰岛素跟空腹血糖的层级呈上 OGTT的平均血糖跟平均胰岛素的层级开放在一一一半除上它就是然后下面就是添加技术测定的胰岛素敏感性和微小模型，到中国到现在为止，1000家技术策略引导是敏感性的，全国大概有20家，微小模型的只有一教授他们做过，其他的用CGTT来计算的指数，大家其实都能做，然后用控制血糖控制胰岛素就更普遍了。

　　那么钳夹技术的话它为什么好?因为他一个胳膊输胰岛素，要让胰岛素是100个微单位那么高，就保证你没有胰岛素缺乏，所以你代谢的葡萄糖全是胰岛素的功能。然后另一个境外所有的葡萄糖的速度是让你血糖维持5，H5有一个什么好处?尿里头不会有糖，所以说它既没有胰岛素缺乏，也没有一种非胰岛素介导的糖代谢，他就是最完美的人一个方式，那么也没有低血糖的干扰，对吧?然后你如果有低血糖的话，其他的激素又分泌出来了，所以说这三个优点就决定了它是个金标准，但是缺点是什么?太贵了，5分钟抽一个血抽三个小时，然后又化验胰岛素又化验什么的，我们自己做一个得花5000块钱，然后你说我要给一个病人，给测定仪，我们不能用钳夹技术给那个人测一个没有，只有在研究的时候才能测，研究的话用强加技术测定胰岛素敏感性的话，因为他太对世界一个大夫一个护士，然后在那头就能忙活一个病人对吧!然后你给病人像献血似的人也不来，所以说你能做10个病人，你就可以发表文章，所以这就是为什么好多医院还保留研究，那么胰岛素敏感性跟它已经有报告，它是证明和冠状动脉的狭窄程度是相关的，是有实际的报告的第二个微小模型，小模型是什么?你给他抽血就是一要抽32个血，然后算用胰岛素和血糖的曲线面积来计算，就叫危险模型，它能够测定胰岛素敏感性。

　　教授他们那边就是做过到15个点的，这个就是这样，因为它是36个点太多了，后来有人改过二十几个点，然后也有人在减，但越减的这个点越少越不准确，而且它不能纠正内源性的一种缺乏，尿里的排糖它也算是胰岛素介导的葡萄糖。所以说他为了纠正内源性的胰岛素缺乏的话，他给他刚开始的时候是给他用黄料的药，就刺激他胰岛素分泌，还有的就给一点点原因胰岛素，但给胰岛素的话就有问题，就是低血糖，正常人给每公斤0.02个单位的话都会低血糖，给糖尿病的人给0.05个单位也低血糖，所以说补充外源性的胰岛素来想要纠正的话也是很困难的。后来就从32个点到22个点到14个、13个点到12个点，有人想做8个点根本就不行了。

　　那么做22个点的时候，你看无论在正血糖正常的人，还是在中间是糖尿病前期的人，还是出诊糖尿病的人，你看他P值都是小于0.65的，但是它的相关系数随着就是越是糖尿病的人越不准，正常人的相关系数0.62，相关系数就更低了，对吧?然后 P值一直到糖尿病的时候就不能用了，就P值就0.09了，所以说虽然它是和钱加技术相关最密切的一个，但是他的抽血次数太多了，大家都受不了，然后一点一点的减了减到最后又不行了，所以现在用微小模型来判定胰岛素敏感性的几乎没有了，这是用微小模型来判定的，就是说做的一些报告就是二型糖尿病人有83%-96%的人都是有胰岛素抵抗的。下面就是比较简单的指数，就是空腹胰岛素对吧?空腹胰岛素在不是糖尿病的病人和钳夹技术密切相关，系数是0.7就非常厉害，你比微小模型还好，但是测定的不准，如果大家能够保证你的胰岛素测定是准的话，空腹胰岛素大就是可以打遍天下，谁都反对不了。因为高胰岛血栓空腹胰岛素的水平就决定了他将来冠心病的危险，这都是非常早的文章，都30多年前的文章，我们看到空腹胰岛素就小于12，就认为是正常的，大于12就算中等，大于15就算高了。

　　所以你看看你的病人多少人都是胰岛素抵抗，你看当12-15，这就是他的缺血性心脏病的，就是有这么多。那么我们研究证明空腹胰岛素，它是空腹胰岛素的高低决定它有多少危险因素，比如高血压、高血糖、高脂血症对吧?看有几个危险因素，空腹胰岛素能分清楚吗?然后就一小时的胰岛素，一小时的胰岛素就是蓝的，你看就能分清楚了，因为一小时胰岛素高的化验的误差等会挡不住它。然后看看胰岛素敏感性就是白的，你看胰岛素敏感性随着胰岛素的升高，它是胰岛素敏感性是越来越降低的。简单的胰岛素敏感性指数和基因标准的胰岛素敏感体指数的话，就是它的贡献就是钳夹技术对于血糖水平的贡献，在非常的为人群里头贡献多少?20%，空腹胰岛素也贡献20%，这不挺好的，就是空腹胰岛素跟钳夹是一样的，所以大家不要排斥空腹胰岛素。

　　然后稳态模型现在用的最多的是一个不完美的模型，它的最初的最初的形式是什么?这是1985年的时候他提出来这么一个它是便宜就成一个空腹胰岛素，因为空腹血糖用这个结果和钳夹技术也是相关的，然后它在哪相关?在血糖正常的人相关，然后在二型糖尿病的人就不行了，那么他做了多少人就做了12个人是吧?就这么点人，他提出来这么一个公式，物理意义大家都不知道。到后来1995年的时候，他就把这个形式给改了，改成会不会当成是空腹胰岛素除以22.5。因为期间我们在美国ADA的会议上发表了1992年我们叫ADA的会议上，发表了我们自己的模型。

　　那个就是胰岛素敏感性，然后到1995年的时候后，他就把他这个公式又改成这种模式了。你就看第一个发表的不是然后微小模型的话，有一个问题就是担心土壤就是胰岛素源的干扰，越是糖尿病的人胰岛素里头有好多胰岛素原，因为它的胰岛素抵抗，它的贝塔细胞拼命分泌胰岛素，然后就是半成品也分泌出来了，然后胰岛素元的话也受干扰测定，最初的只这个Homa的只用的非常的名人群，后来因为糖尿病人群没有什么办法，也用了轻型的糖尿病人群，就是运动和饮食控制着他的病人去，后来就实在逼得没办法了，有那么多的需求就越来越放宽，就是用胰岛素分泌剂和磺脲治疗的2型糖尿病的人，也可以用这个Homa，大家我就说少些完美多一些自由对吧?你不要那么完美，你的自由这个多了，你就可以用到糖尿病的人身上了，对吧?

　　可以用到刚开始的是放松放到就是说不用治疗的2型糖尿病，再放松放到吃药的，人类也可以用，打胰岛素的人用不了，然后目前对后面的人后面就是全世界讨论的多的不得了，我那时候专门看在那方面的文献讨论多的不得了，他说在病例指出较多的情况下，呼喊它是和钳夹技术有很好的相关性，这种良好的相关性在糖尿病人群也存在，就是他两周内重复的变异率有12%的变异率，所以你应当用它的对数值和潜加技术测定的相关系数是0.73，然后就是用这个Homa，因为后面它是一对指数，一个评估胰岛素抵抗，一个评估胰岛素的敏感性，所以你调整了胰岛素抵，就说你得测定真胰岛素，但是后来我们证明测定针胰岛素和测定一般的胰岛素结果完全一样，所以说大家不用去做生意，要做，那么有的话，结果他就评估bm小于21的人胰岛素的抵抗是8%，pmi大于27的人有88%，然后这是胰岛素抵抗，这是和气管的风险也是相关的，所以证明它是可用的，到目前这个号码一直还在用，那么看到胰岛素抵抗和别的细胞功能都能够预测二型糖尿病。下面一个就是我和我的老师提出的1~1个胰岛素的敏感性指数，当时我到美国去，1991年我到美国去的时候，我的导师他说的，他说现在全世界没有什么能彻底一道是敏感性的，就是一道敏感性。你分泌的胰岛素，如果胰岛素敏感性好的话，它血糖就会到正常，对吧?如果他遇到敏感性不好的话，血糖就不正常，所以它是成正比的。所以我看到跟血糖相关的，胰岛素的敏感性是和血糖是正相关，对吧?就是糖尿病到糖尿病的时候，它不如在血糖正常吃的好，就是这正常人和IGT的话，它对胰岛素敏感性可以解释60%的血糖的变化，但是在2.8的病人只能解释50%，也是50%已经不得了了，因为它是一个它叫相关指数是相关系数的平方，就是等于相关性说到0.7这些。然后用这个以后我们就可以判定，以后我们把它按照胰岛素敏感性也做了好多，我今天就不再说了，然后用这个东西来判断中国的糖尿病的人有75%的人也有胰岛素抵抗的。在肝如果有变成糖尿病的话，有64%的人也是胰岛素抵抗的，所以中国的糖尿病大多数还是从胰岛素抵抗来的，不是中医导致缺乏来的，而且在从人群的层面来说，谁的胰岛素高谁容易变糖尿病。

　　然后这个我们看一下演变，后面的是空腹血糖乘以空腹胰岛素是吧?我和我的导师的指数也是空腹血糖，成功的胰岛素，后来的就是1995年美国哈格尔提出来一个也是一直到2000年，美国的有一个血液和呼吸的研究所提出了一个的话它你看是空腹胰岛素的，空腹胰岛素的自然对数加上空腹血糖的自然对数的倒数，实际上跟我们是一样的，然后下面一个就是处在的指数是目前大家都可以用的一个指数，你做研究的话用都能发表文章，你就做一个OGTT，然后空也能控制胰岛素的层级，还有就是OGTT的胰岛素的平均值和血糖平值的乘积，然后两个乘积的话。然后就是说我们在非糖尿病中国人群里头，我们判定几种胰岛素敏感性和金标准的关系，基本上然后下面就是胰岛素耐量实验，胰岛素耐量实验的话就是给他打点胰岛素，然后看到血糖下降斜率这时候现在已经不怎么用了，因为它产生低血糖，而且也不太准，用胰岛素每公斤体重0.1的话，反正体血糖非低血糖非常的厉害，然后到正常人的话0.50的话都不行，所以现在已经不怎么用了，就我在20年前花了好多的精力，就浪费了我好多精力都弄这个钱。然后下面一个是甘油三酯除上H点，这也是有人提出来的，还有一个叫做胰岛素抵抗指数，这就更复杂了，就是代谢的胰岛素抵抗指数等于什么?空腹血糖的两倍加上空腹的甘油三酯括号的对数值，然后乘上BMI，这是你看这还是比较新的，2018年大家一直在这方面往前走，但是走的都不太顺。下面我们也有不止10个指数，就是我们在多大程度上能接纳研究的结果不仅仅就取决于胰岛素敏感性的方法，而且取决于你的研究对象，因为研究的正常人空腹就够了，对吧?你研究糖尿病的人很多的都不行是吧?你就没有自由了，是不是?简单的并不是最差的，就是配套作用可能是非常好的。

　　主持：好，谢谢大家。好，非常感谢李光伟教授给我们就胰岛素胰岛素抵抗评价的好多指标也做了一个非常好的解析，是我们学到了好多东西，这一次以热烈掌声感谢李光伟教授的精彩的学术报告，谢谢李教授。

　　~专家介绍~

李光伟

主任医师、教授、博士生导师

　　李光伟 中国医学科学院阜外医院内分泌和心血管病中心主任，中日友好医院国际医疗部名誉主任、内分泌首席专家，兼任中华内分泌学会副主任委员，卫生部心血管防治研究中心专家组成员，老年保健研究会名誉主任委员，卫生部疾病预防控制专家委员会委员，《中华内分泌代谢杂志》副主编，国家药品监督局新药、进口药评审委员。其参与主持的中国大庆糖尿病研究被称为世界糖尿病预防研究的里程碑，发表中英文论文数百篇，被列为国务院有突出贡献的专家，并荣获卫生部科技进步奖，吴阶平医学研究奖，国家科技进步奖等。擅长内分泌疑难病包括垂体病、甲状腺病、糖尿病等疾病的诊治。