兰州瑞京糖尿病医院 / 个案报告

医 生：宋燕侠

卫教师：朱宁宁

营养师：杜小琴

　　一般信息

　　姓名：郑xx

　　性别：女性

　　年龄：65岁

　　职业：退休

　　就诊日期：2021年7月18日

　　主诉：间断多饮、多尿10年，加重1月。

　　现病史

　　患者自述于入院10年前无明显诱因出现多饮(每日饮水约3000ml)、多尿(每日尿量约3000ml)、多食、消廋(2月内体重下降约3公斤左右)等症状，无心悸、手抖，无潮热、盗汗，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，就诊于“兰州大学第一医院”查空腹血糖20.0mmol/L,餐后血糖未测，行相关检查诊断为“2型糖尿病”，曾先后给予“盐酸二甲双胍、阿卡波糖、消渴丸”降糖治疗(具体不详)，未监测血糖。

　　2012年因口干、多饮症状加重，就诊于我院并住院治疗，经检查诊断为“1.2型糖尿病 糖尿病周围血管病变 糖尿病周围神经病变 2.高脂血症3.脂肪肝4.血小板减少”，给予“盐酸二甲双胍0.5g 3/日、阿卡波糖50mg 3/日”降糖治疗，静脉输入血塞通改善微循环治疗 ，病情好转出院。院外给予“阿卡波糖50mg 3/日”降糖治疗，自测血糖，空腹在10-11.0mmol/L，餐后血糖在15-16.0mmol/L。

　　2020年因血糖升高明显，就诊于“中医药大学附属医院”，治疗调整为“甘舒霖50R早20u晚16u于餐前30分钟皮下注射”。

　　1月前无明显诱因逐渐出现口干、多饮、多尿症状加重，伴明显头晕、记忆力减退，今为求进一步诊治，遂来我院就诊，排除“新冠肺炎”后，门诊以“2型糖尿病伴并发症”收住我科，病程中患者精神欠佳、食欲、睡眠尚可，自觉头痛、头晕，无胸闷、气短、心悸，无恶心、呕吐，腹痛、腹胀、腹泻，无尿痛、尿急，自觉下肢麻木，无下肢蚁行感，有针刺样疼痛，无静息痛，无间歇性跛行，小便量多、有泡沫，大便正常。

　　既往史

　　否认“伤寒、结核”等传染病史;确诊“肝硬化”1年余，间断服用相关药物“具体不详”。否认手术、外伤史;否认药物过敏史;预防接种史不详。

　　个人史

　　出生于兰州，长期工作生活于兰州，无疫区及疫 地久居史。无化学性、放射性物质接触史。已戒烟戒酒，无其他不良嗜好。

　　婚育史

　　适龄结婚，夫妻关系和睦，育1女，爱人及女儿均体健。

　　家族史

　　父母均已故，死因不详。兄弟姊妹4人，有3弟 ，均患“糖尿病”，否认其他特殊家族遗传疾病史。

　　体格检查

　　辅助检查

　　糖化血红蛋白：(10.3%)

　　心电图：窦性心律 肢导低电压 边缘心电图

　　眼底：双眼底动脉硬化。

　　胸片：心肺膈未见明显异常。

　　头颅CT检查示：

　　1.双侧基底节区 腔隙性脑梗死;

　　2.老年性脑改变。

　　腹部彩超：

　　1.胆囊息肉

　　2.脾大

　　3.排尿后膀胱残余尿量约<1ml

　　4.肝脏、胰腺、双肾声像图未见明显异常

　　颈部彩超：

　　左侧颈总、颈内、右侧锁骨下动脉硬化斑块形成

　　心脏彩超：

　　1.心内结构未见明显异常

　　2.左心室收缩功能正常，双室舒张功能减低

　　3.彩色血流图示：

　　二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻度返流

　　下肢彩超：

　　双侧股浅、胫后动脉多发性

　　粥样硬化小斑块形成

　　肌电图：

　　双侧双侧腓总神经潜伏期延长，波幅减小，传导速度减慢，为周围神经中度病损

　　四肢多普勒：

　　ABI指数正常，右侧血管的硬化程度相当于75-79岁，左侧血管硬化程度相当于65-69岁

　　感觉阈值：

　　结果16-24V，患者深感觉减弱，双侧跟腱及膝腱反射正常，为周围神经中度病损

　　临床诊断

　　1.2型糖尿病伴并发症

　　糖尿病周围血管病变

　　糖尿病周围神经病变

　　2.双侧基底节区腔隙性脑梗死

　　3.老年性脑改变

　　4.胆囊息肉

　　5.肝硬化

　　6.电解质代谢紊乱

　　7.脾大

　　8.双眼底动脉硬化

　　治疗方案

　　降糖： 给予胰岛素降糖治疗，甘舒霖R早8u中8u晚8u于餐前30分钟皮下注射，睡前甘精胰岛素26u皮下注射，利格列汀5mg 1/日，恩格列净10mg 1/日降糖治疗，剂量根据血糖随时调整;

　　保肝降酶：联苯双酯滴丸10丸 3/日;

　　升高血小板：利可君20mg 3/日;

　　静脉滴入川芎嗪改善微循环治疗。

　　血糖监测

　　病情分析

　　根据病史及相关检查诊断明确。

　　患者老年女性，病史10年，糖化血红蛋白>9%，空腹血糖： >11.1mmol/L，同时伴明显口干、多饮、多尿症状。

　　患者于外院肝穿后明确诊断“肝硬化”

　　糖尿病合并肝硬化，药物使用受限，故给予胰岛素三短一长(每日4针)，根据血糖值调整胰岛素剂量，第5天开始配合服用利格列汀5mg 1/日，因降糖效果欠佳，胰岛素剂量三餐8u，睡前28u。于第11天给予恩格列净10mg 1/日。血糖开始下降逐渐平稳。

　　问题讨论

　　糖尿病合并肝硬化，用药还有哪些选择?

　　专家点评

　　1.糖尿病合并肝硬化，药物使用，首选胰岛素使用，可以配合利格列汀，不限剂量。

　　2. 如果属于代偿期可以选择二甲双胍。

　　护理卫教

　　卫教指令

　　卫教重点

　　(一)胰岛素注射卫教

　　(二)血糖监测卫教

　　为什么必须进行血糖监测?

　　自我血糖监测(SMBG)可以帮你远离危害：

　　实时了解血糖水平，及时发现高血糖与低血糖

　　指导饮食、运动及优化药物治疗方案

　　帮助血糖达标，预防和延缓并发症的发生和发展

　　提高自我管理能力，改善生活质量，保持健康心情

　　1. Martin S. et al.The ROSSO Study roup. Diabetologia,2006, 49: 271-278.

　　2.中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2011年版).中华糖尿病杂志, 2011 Feb;3(1):13-21.

　　(三)运动卫教

　　1.运动的好处

　　可以降低糖尿病的发病率

　　有助于能量平衡和体重控制

　　可以改善微血管并发症的发生和发展

　　有助于预防和控制大血管病变

　　可以改善糖尿病患者的心理状态

　　2.运动治疗原则

　　运动的形式(慢走)、强度(中等)、时间(10-20分钟)

　　频率(每周至少2-5天以上)

　　注意事项和安全性

　　(四)足部护理卫教

　　1.什么是糖尿病足

　　2.危险因素

　　3.日常护理方法

　　4.足部检查

　　卫教前后的行为改变

　　专家点评

　　1.高低血糖的具体处理方法。

　　2. 后期血糖变化的反馈。

　　营养卫教

　　患者基本信息

　　姓名：郑 xx

　　性别：女

　　年龄： 65岁

　　体位测量：身高：155cm 体重：51kg BMI : 21.2kg/㎡

　　与营养相关的身体检查：牙齿：正常食欲：正常胃肠道：正常水肿：无

　　诊断

　　1、2型糖尿病伴并发症

　　◆双眼底动脉硬化

　　◆糖尿病周围血管病变

　　◆糖尿病周围神经病变

　　2、老年性脑改变

　　3、胆囊息肉

　　4、脾大

　　5、肝硬化

　　6、电解质紊乱

　　膳食调查

　　(一)饮食史

　　未接受过营养卫教，一日三餐基本正常。

　　(二)实际与建议摄取量的对比

　　(三)营养诊断

　　蛋白质摄入不足;

　　膳食纤维摄入过少;

　　糖类摄入过多。

　　卫教内容

　　适当选用优质蛋白;

　　增加膳食纤维的摄入;

　　增加蔬菜和水果的供给;

　　避免食用动物内脏、甜品、油炸、辛辣刺激的食物;

　　高钙低磷饮食，建议多喝牛奶。

　　出院回访

　　专家点评

　　1.脂肪摄入量具体到每天固定摄入多少量，预防脂肪摄入过多或过少。

　　2.添加个别性建议量的表到个案上。

　　3.注意维生素A、B、E、K的补充不足的地方。