在2020年5月31日第八届糖尿病共同照护论坛上，来自台湾李氏联合诊所健康管理中心副主任徐慧君博士分享了“老年糖尿病整合式全人照护”，现将徐慧君博士演讲的核心要点分享如下。

　　传统医疗照护不能满足老年糖尿病患者需求

　　传统医疗照护中的老年糖尿病患者是怎样的呢?

　　有这样一位老年糖尿病患者，患有慢性肾脏病，子女不在身边，妻子在两个月前离世，与保姆同住。在门诊就诊时，评估血糖控制、血压、血脂、体重都没有太大的问题，肾脏状况也一直维持。按照传统的医疗照护习惯，就会对他的状况表示肯定和鼓励，嘘寒问暖一番，开完药就让他回去。

　　这就是传统的医疗照护。但对于老年糖尿病患者来说，这样的照护模式无法实现全人照护的目的。随着人类平均寿命的延长，人口年龄的老化，我们将面对越来越多的老年患者，随着年龄的增长，人类合并的多重慢性病会越来越多。

　　调查发现，老年患者中，有三分之二至少患有两种慢性病，还有的调查发现，高达99%有两种以上的慢性健康问题，在45岁至65岁患者中，一半患者有五种以上慢性病。糖尿病患者中，有61%的人合并高血压，18%的人合并忧郁，23%的人合并疼痛。

　　台湾的流行病学调查发现，65岁以上的糖尿病人口占糖尿病人数的1/3。这些高龄的糖尿病患者比同龄的非糖尿病患者大小血管并发症发病率高约2-4倍。

　　这些老年糖尿病患者还会合并抑郁、尿失禁、失眠、跌倒甚至多重用药，或者认知功能障碍的问题，同时也有可能造成肌少症甚至衰弱，这些都是需要长期的、延续性的共同照护，来减少并发症、延长生命。

　　WHO指南：提升老年人内在健康功能

　　在2017年WHO发布了整合式老年人全人照护指南，在这个指南里明确提出对高龄患者的照护，是以患者为中心制定照护计划，支持老年人活得更好，包括预防、照护疾病、健康指导，协助这些长者内在健康功能的提升。

　　研究发现，只要进入这样一个照护，患者的状况是会被改善的，无论是血糖控制，还是身体功能、生活品质，乃至节省医疗费用等方面。

　　整合照护：改善老年患者生活质量

　　ADA和EASD曾共同发布2型糖尿病共同照护的终极目标，即预防并发症，获得优质生活质量。也就是说，老年糖尿病患者，不仅要活的老，还要活的好，所以要预防失智、失禁、失能、跌倒。

　　为了实现这个目标，对患者进行整合评估非常重要。包括评估患者的关键特质、考虑会影响病患治疗的特殊因素、以共享决策方式拟定治疗计划、实施照护计划、进行持续监测与支持，对计划进行回顾性评估与调整。

　　在整合照护模式中需要一个关键角色，那就是个案管理师。

　　个案管理师进行评估之后，去规划护理计划、协调共同的照护功能和管理计划。个案管理师需要具备多方面知识，才能提供全人照护。

　　个案管理可以提高老年人的能力，包括对药物的管理能力，以及与社区服务的互动。结构化个案管理，被证明可以改善老年人的身体活动、自我照护，改善慢性疼痛等。

　　有荟萃分析发现，个案管理能改善糖尿病患者的血糖控制和整体健康状况，尤其是以护理人员为主导的个案管理，成效是最好的。

　　家庭访视，被证明对老年人照护有积极作用。

　　一项回顾性研究发现，如果家庭访视涵盖有完整性的评估，那么5次以上的家庭访视，可以减少患者看急诊和住院的时间，降低跌倒风险，对于老年人照护是非常有利的。

　　WHO：十分钟全面筛查工具

　　在临床上，及早筛查出还未失能的个案，积极提供照护计划是非常有益的。

　　世卫组织提出一个10分钟对核心能力进行全面筛查与临床评估的工具，包括记忆、尿失禁、忧郁、身体机能、跌倒以及常见的如营养、听力、视力等问题。

　　看起来好像很多，在临床上实际不到10分钟就可以完整地评估完。

　　最后再问第一个问题，完整说出三项物品，如果无法完整说出三项物品，说明记忆是异常的。

　　听力评估：

　　视力评估：

　　做完WHO-10还可以再进行肌少症的一个筛查评估。

　　老年整合式照护实践

　　回到一开始介绍到的老年糖尿病患者长伯，他患有好多种慢性疾病，有多重用药，失眠，情绪低落，跟保姆住在一起没有人可以讲话，每个月都要看好几科医生，内分泌科、肾脏科、神经科、眼科、泌尿科，拿10多种药物，每天服20几颗，每年健保卡使用超过30次，除了处方用药，还会购买非处方用药，像关节用药，肠胃用药，等等。他说我从来没有忘记吃药，但药师到家里发现药堆积如山。

　　他需要一个跨团队、多专科的照护，还需要一个协调者，就是个案管理师。

　　完整评估的结果发现：他有多重用药、忧郁，有失智的高风险，以及衰弱、跌倒和失能的高危险。

　　所以要针对评估结果拟定照护计划，提供多方面支持。

　　在肌力训练中，有一个影片，请家属带来一个平板电脑把它下载下来，让他跟着影片去做，我们的人员进行了居家评估，看患者居家肌力训练有没有问题，然后再进行进一步评估。

　　对于居家环境，联系家属进行了改造，把楼梯变成一个平面，旁边安装一个可以握住的把手。

　　在营养方面：居家访视前营养师评估他有蛋白质摄取不足，后来到家里去了解他的实际用餐情况，看他冰箱厨房食物，具体提供建议，早餐增加一小杯无糖豆浆或一个鸡蛋，午、晚餐饭量增至八分满，蛋白质维持1.5两。做了一些具体调整，回诊后发现达成访视约定，体重也有所增加。

　　在多重用药方面，药师帮他做了审核，发现了合并用药中的风险，之后与医师讨论做了一些药物的减量和调整。

　　跌倒高风险个案血糖的稳定度比较重要，因此帮这个患者调整了血糖仪，制定了监测频率、监测计划，通过保姆的协助进行血糖血压监测记录。

　　经过居家访视发现后续追踪评估，发现患者在衰弱、居家环境、尿失禁、跌倒风险、视力、多重用药、营养状态等方面都有所改善，但下肢肌力仍不足，还在改善中。

　　对于一个高龄长者、多重慢性病的个案，需要有一个专责的个案管理师，作为团队沟通的桥梁，安排患者到适合的科别，及时掌控患者的健康和心理状态，达到预防失能失智的目的。

　　跨专业的多学科团队照护很重要，专注于长者的内在能力比管理特定慢性疾病更重要。

　　而怎样去建设一个完整的整合医疗机构、小区、居家的完整全人照护模式，是未来必然要走的路。

整理：邢海洋