医学营养治疗是糖尿病的基础治疗手段，在第八届糖尿病共同照护论坛上，美国哈佛大学医学院Joslin糖尿病中心的教育专家、营养师刘嘉曦通过三个方面详细介绍了医学营养治疗(MNT)对于血糖管理的重要性。

　　01营养师/医生/护士如何通过营养治疗帮助患者管理血糖

　　在会议中刘嘉曦营养师强调了适量的补充各类食物，达到健康的饮食，改善整体健康是关键，营养指导应该根据每个人的文化偏好、健康素养、计算能力、做出行为改变的意愿等给予个体化的饮食建议，建议要点包括：①　保证患者对饮食的乐趣②　营养师应积极为日常饮食计划提供实用的工具③　研究证明此治疗方法可降低体重、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇水平

　　刘嘉曦营养师用美国糖尿病护理杂志数据对医学营养的可行性进行了论述：

　　改善3-6个月的糖化血红蛋白水平

　　1型糖尿病：最多可减少1.9%糖化

　　2型糖尿病：最多可减少2%糖化

　　糖尿病病程越短，治疗效果越好

　　降低低密度脂蛋白、胆固醇水平

　　最多可减少16%

　　对诊断的影响最大

　　减少成本，提高效益

　　美国医疗保险可报销

　　在美国糖尿病自我管理专家共识中提到，营养治疗要抓住以下四个时间点：

　　糖尿病新诊断时

　　每年接受一次营养指导/调整

　　有新疑难问题出现

　　转接时期(生活环境和医疗团队转换，年龄有关的转变)

　　02哪种饮食模式更适合糖尿病患者

　　首先回顾了所有的饮食结构包括：

　　地中海饮食

　　素食或纯素食饮食

　　低脂饮食

　　超低脂饮食

　　低碳水化合物饮食

　　超低碳水化合物饮食

　　终止高血压膳食疗法/得舒饮食

　　原始饮食

　　断食疗法/间歇性禁食

　　这些饮食结构并不是都适合于糖尿病，刘嘉曦营养师指出适合糖尿病患者的几种饮食：

　　低脂饮食：脂肪摄入量≤总热量的30%;饱和脂肪≤10%

　　饮食特点：强调多食用蔬菜、水果、淀粉、优质蛋白质、低脂奶制品

　　超低脂饮食：70-77%碳水化合物 (30-60g纤维), 10%脂肪, 13-20%蛋白质

　　饮食特点：强调富含纤维的蔬菜、豆类、水果、全谷类、脱脂奶制品、鱼、蛋清

　　低碳水化合物饮食/超低碳水化合物饮食

　　饮食特点：强调食用低碳水化合物的蔬菜; 避免含淀粉类和糖类的食物

　　断食疗法/间歇性禁食

　　饮食特点：一段时间内，不吃不喝，包括一天中拿出一餐或者一周内拿出一至两天不吃饭，研究发现对于减重是有效的。

　　各种饮食模式改善各项检验指标对比图如下：

　　刘嘉曦营养师说明每种饮食模式各有优缺点，指出没有某一种饮食模式对于2型糖尿病患者非常有效，营养师应对患者自己的饮食模式、习惯和代谢目标进行个性化评估，同时强调减少进食高碳水化合物类食物、减少添加糖类和精制谷物、尽量选择天然食品而不是深度加工食品、减少糖尿病患者的整体碳水化合物摄入是改善血糖的最有力证据，增加纤维摄入可能有助于适度降低糖化血红蛋白，传统的亚洲饮食模式对控制血糖更有益。

　　2019年ADA营养指南中营养素分布特点指出：

　　没有证据表明来自碳水化合物、蛋白质和脂肪的理想卡路里百分比是多少，重要的是要对当前的饮食模式、偏好和代谢目标进行个体化评估

　　减少糖尿病患者的整体碳水化合物摄入是改善血糖的最有力证据，可应用于各种不同的饮食模式，以满足个人的需要和偏好

　　刘嘉曦营养师对各类营养物质对糖尿病患者的影响进行了详细的说明：

　　1.碳水化合物的质量-纤维素的摄入：降低全因死亡率，每天至少摄入50克，糖化适度下降。指南对纤维素摄入的建议：每1,000千卡至少摄入14克，全谷类粮食消耗占一半，最好是通过食物获取共存的微量营养素和植物素以获得额外的益处。

　　2. 碳水化合物的质量-血糖生成指数/负荷：回顾性研究指出，血糖生成指数/负荷对空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、胰岛素敏感性有影响作用，混合性食物将有利于血糖控制。糖尿病发病与血糖生成指数相比，2型糖尿病的风险与血糖生成指数的相关性要更强些，膳食纤维、碳水化合物来源、总碳水化合物可能也有影响。

　　3. 碳水化合物质量：普通人群至少要摄入适量的膳食纤维，增加纤维摄入，最好是通过食物(蔬菜、豆类 [黄豆、豌豆和小扁豆] 、水果和完整的谷物)或通过膳食补充剂，可能有助于适度降低糖化血红蛋白。

　　4. 传统的亚洲饮食相比典型的西方饮食可能是有益的，能更好的减重，减少胰岛素抵抗。

　　03营养师如何更好的进行干预

　　刘嘉曦营养师通过分析美国营养指南，结合中国饮食结构，对营养师如何更好的对患者进行饮食干预提出以下建议：

　　信息收集

　　1. 收集内容包括：生活方式、饮食习惯、食物喜好、健康知识、计算能力、每次就诊时药物和身体情况的评估，信息收集时采取开放式的提问，患者可以将自己真实的想法诉说出来，患者也更容易接受。

　　2. 收集患者的社会史、支持系统，家庭成员、朋友和同事知道他们患有糖尿病吗?是否与家庭成员同住?与儿孙聚餐的频率?财务状况?工作时间表?特殊场合/生活周期?烹饪方式?谁做饭?谁买饭?怎么烹饪?

　　在评估患者时刘嘉曦营养师详细讲述了评估的模式及内容：

　　提供建议

　　确定他们达到的水平和基准线：目前的饮食习惯，个人喜好，健康与生活目标，财务状况;

　　少谈饮食模式/宏量营养素的分布，多谈：14 g/1000 千卡纤维、减少非淀粉类蔬菜、增加全谷类粮食、减少加工谷物和添加糖的摄入等;

　　自我监测碳水化合物摄入的个体化指导：碳水化合物的计算、餐盘/手/碗方法;

　　优化用餐时间和食物选择，以提出指导药物和体育活动的建议：基于目标、需求、改变的意愿。

　　语言的使用

　　避免使用“饮食”、“就餐结构”/“膳食计划”、 避免“好”/“坏”饮食、“频率增加”/“频率下降”等语言，对患者多使用鼓励性的语言，不要命令和批判患者，了解患者做不到的原因，从而帮助患者解决困惑。

　　医学营养治疗是以疾病管理为目的的营养诊断、治疗和咨询服务，医生/营养师需要与患者讨论、沟通、多听少说，选择一个切实可行的计划而不是你理想中的方案，行为的改变就像冰山一角，需要从心理、种族习惯、价值观等方面给予干预。

　　最后刘嘉曦营养师引用美国医学协会的一句话来说明如何影响你的病人

　　知识和人际交往技能，使提供者能够理解、欣赏和与来自不同文化背景的个人合作。它涉及到对文化差异的认识和接受;自我意识;了解病人的文化;以及技能的适应。

 — American Medical Association美国医学协会