在2020年7月5日的“第八届糖尿病共同照护论坛(兰州站)”上，有幸聆听陆菊明教授的演讲“肥胖与糖尿病”，今日整理陆教授演讲的核心要点分享如下：

　　01肥胖与糖尿病

　　糖尿病是严重危害人类健康的代谢性疾病，是目前全世界发病率和死亡率最高的疾病之一，我国是世界第一糖尿病大国。

　　一、我国成人糖尿病患病发展趋势

　　可见，从2007年(9.7%)到2017年(12.8%)，中国成人糖尿病患病率正在不断增加，且糖尿病的知晓率和治疗率也在不断提高，但达标率变化不大，仍需进一步加强和改善糖尿病管理。

　　二、世界卫生组织对超重/肥胖/中心性肥胖的诊断标准

　　三、中国对超重/肥胖/中心性肥胖的诊断标准

　　通过对比可以得出：我国对肥胖/超重/中心性肥胖的诊断标准比国际卫生组织更为严格。

　　遗传、超重和肥胖、中心性肥胖是糖尿病的主要危险因素。但研究发现，超重/肥胖导致2型糖尿病发病的风险远远大于遗传 ，美国研究发现：2型糖尿病的发生风险中，肥胖者会增加6倍，遗传则增加2倍。

　　从上图，我们可以看到：从2007年到2017年，腰围的平均值、超重/肥胖和中心性肥胖的患病率有所增加，尤其是腹部肥胖的人患糖尿病的危险性远远大于臀部型肥胖的人。

　　中国2型糖尿病患者普遍存在异常能量代谢，合并超重肥胖，高血压，血脂紊乱等比例较高，这与人们生活方式的改变，物质生活水平的提高，人体摄入的能量常多于消耗的能量，从而导致能量过剩有着很大的关系。

　　肥胖者体内存在着一种特殊的病理状态，叫做胰岛素抵抗。为了克服胰岛素抵抗，胰腺就会大量合成胰岛素，造成肥胖者血胰岛素水平大大高于普通人，这就是“高胰岛素血症”。肥胖早期还可以勉强通过高胰岛素血症将血糖维持在正常范围，但随后有可能由于过度工作，胰腺合成胰岛素的功能渐渐衰竭，胰岛素的生成渐渐不足以把血糖降低到正常范围，于是就出现了糖尿病。

　　超重/肥胖的2型糖尿病患者的并发症更为严重。当BMI>25kg/m2时，心血管疾病(CVD)事件风险会显著增加;当BMI每增加1单位(BMI>25kg/m2时)，主要肾脏事件风险增加4%。

　　02肥胖与寿命

　　肥胖是全球主要的公共健康问题。美国哈佛大学公共卫生学院营养学系相关研究发现:成年人的身体质量指数(BMI)与过早死亡的风险有关，即高BMI能使过早死亡的风险升高。

　　研究结果发现：体重指数对寿命存在明显的影响，肥胖程度越严重，其影响也就越大。

　　03降糖药物对体重的影响

　　2型糖尿病患者多伴有超重和肥胖，且超重和肥胖的2型糖尿病患者体重每增加5kg，心血管风险增加13%，卒中风险增加11%，全因死亡风险增加27%。除此之外，体重增加还会增加胰岛素抵抗，影响患者对药物治疗的依从性和生活质量。因此， 2型糖尿病患者在糖尿病治疗药物选择中应综合考虑药物的降糖疗效、对体重的影响和心血管安全性。

　　(一)导致体重增加的药物：包括胰岛素、胰岛素促泌剂(磺脲类和格列奈类降糖药)以及噻唑烷二酮(TZD)类降糖药。研究表明：体重增加虽然是导致不良心血管结局的重要因素，但多项大型临床研究结果显示，这些降糖药物通过纠正血糖、改善脂代谢紊乱，能够使患者得到长期获益，改善长期的心血管结局。

　　(二)降低体重的降糖药物：包括二甲双胍、ɑ-糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂，以及GLP-1受体激动剂。降低体重可以明显降低T2DM患者心血管疾病危险因素，2016年《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》中指出，对于超重/肥胖的患者应优先选择有利于减轻体重或对体重中性影响的药物。

　　同时，高血糖管理共识推荐：对于迫切需要减少体重增加或减重的患者，降糖药物应首选二甲双胍，如果HbA1c不达标，应该联合减重效果好的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂两类新型降糖药极少低血糖反应，能明显降低体重，且对心血管有保护作用，有助于改善2型糖尿病伴或不伴心脑血管事件危险因素的患者的预后。

　　(三)对体重影响较少的降糖药物：DPP-4抑制剂是新型肠促胰岛素类降糖药物，以葡萄糖依赖方式增加胰岛素分泌、减少胰高糖素分泌，有中等降糖作用，对体重明显无影响。

　　总结

　　肥胖不仅会加速衰老进程，缩短预期寿命;还会带来糖尿病、高血压、心血管疾病等慢性疾病。我国肥胖人群数量的不断增加且腹型肥胖比例较高，因此积极关注肥胖人群、注重自身体重的管理非常重要。

　　讲者：陆菊明教授