二十一世纪，全球卫生系统面临的最大挑战之一就是慢性病负担的增加。有学者估算，在退休年龄的人群中有三分之二患有至少2种慢性病，如糖尿病、高血压、肾脏病、心脏病等。

　　多重慢性病是指患者有2种以上的慢性病共聚一身，65岁以上的多重慢性病的比例较高，由此带来的多重用药、反复住院、衰弱、失能、死亡率升高，严重影响老年人生活质量，家庭社会负担，医疗资源的负荷。

　　数据显示，年龄越大，患慢性疾病的比例也就越高;年龄越大，患有多重慢性疾病的比例也就越高。

　　慢性病不再是“老年人”的专利，越来越多的中青年人正在发展某种形式的慢性健康问题。以美国为例，自1960年代以来，患有慢性病的儿童和青少年的数量迅速增加。

一：多重慢病的医疗现状

　　数据表示，有50%以上的老人有3种以上的慢性疾病，导致其死亡率增加、住院率上升、医疗支出增加、生活质量降低;同时，因为慢病治疗的复杂性，致使其治疗的副作用增加，而目前我们所有的诊疗指南都只针对单一的疾病来制定，对多种疾病治疗的目标方法没有非常清楚的界定。因此，目前的医疗保健仍主要建立在急性、突发性的照护模式上，无法满足患有多重慢性病患者的需求。

　　以糖尿病为例，糖尿病患者除了血糖增高外，经常在患者身上还可以看到合并有心血管疾病、高血压、心衰竭、慢性肾脏病等种种的一些慢性合并症或者共病症的存在;且很多的共病或多种疾病会互相影响，如肾脏病会影响血糖的代谢，也会影响的心脏的功能，而这些多种疾病的纠葛，显示的多种疾病的照护是不一样的。针对多重慢病，目前的医疗资源没有整合，导致就医时间长，精神耗费非常大。

二、多重慢病医疗照护的挫折

　　多重慢病患者在就医的过程中，需要重复的检查及治疗，导致医疗成本负担上升，而且在不同专科的医疗体系中，由于目前医疗体制仍是以医疗人员为主，并非以病患为中心的照护，导致医疗体系之间缺乏联系沟通与整合，只能针对单一疾病进行照护，很难形成一个完整完善的多重疾病的照护体系。因此，多重疾病的治疗和照护会因治疗复杂、检查众多、药物增多，患者遵医嘱变差，造成了治疗效果不佳。

　　在多重慢病治疗中，疾病本身会对病患造成一些生理、心理上的病痛负担，除此之外，还有治疗相关负担如药物繁多、经济负担大 ，以及就医过程复杂等负担。所以，目前先进国家对糖尿病合并多重慢病的照护管理，研发出一套模式，也就是现在常见的糖尿病疾病管理——糖尿病共同照护。

　　目前，糖尿病共同照护已提升到个案管理，也就是以病患为中心多种慢病的照护模式，要求将共同照护进一步延伸到个案管理，形成以病患为中心的整合式的照护。糖尿病合并多重慢病的照护管理，与对一些一般疾病的照护非常类似，包括评估计划、整合资源、实施监测等，而在多重慢病患者的照护中，还特别强调一个整合，这是由于疾病本身比较复杂，需要整合整个疾病。

　　糖尿病合并多重慢病的照护中，大部分慢性病人比较稳定，也有一些慢慢进展到比较复杂病情的患者。对于病情比较稳定的病人，大部分都只需要一般的医疗照护，而对于比较复杂患者的照护，则需要以疾病管理为中心，也就是共同照护，如医生、营养师、护理师、心理师等其他专科的医务人员来针对病人进行共同的照护。如果针对一个高度复杂的病患，即多种疾病的病患，这种一般的疾病管理已经无法满足需求，则需要变换新的照护需求，就是对患者进行个案管理。

三、糖尿病合并多重慢病照护管理

　　如果患者照护能力良好、本身疾病较轻，则强调自我照护管理就可以;如果患者自我血糖控制不佳，或合并有其他疾病，但不是特别严重，则可以用疾病管理的方式，也就是借鉴共同照护模式进行管理。对于比较复杂的多重疾病的患者，则需要个案管理，如果患者卧床，则需要终末的疾病管理。在糖尿病合并多重慢病照护管理中，我们不仅要有共同照护，还需更为广泛的个案管理。

　　在糖尿病合并多重慢病照护管理中，要将患者进行风险分层，才可根据患者的病情程度进行分层照护管理，对于风险较低的患者可进行共同照护，对于风险较高的患者则需要个案管理。

四、糖尿病肾脏病变分期照护管理

　　在糖尿病肾脏病变分期照护管理中，如果糖尿病肾病患者GLP-1受体激动剂下降或白蛋白尿增加，则除了在药物使用上比较小心外，还要特别关注患者的血压及饮食，如蛋白质的摄入等。

五、高龄糖尿病患者的血糖控制目标

　　高龄糖尿病患者的血糖控制目标中，根据患者的状态、病情等不同，血糖、糖化血红蛋白的控制目标也需要有所宽松。

六、糖尿病合并多重慢病危险分层照护管理

　　糖尿病合并多重慢病危险分层照护管理中，可以依据患者的临床诊断、健康行为、个别需求、潜在身体健康限制、社经状况、医疗资源就医状况、以及临床个别状况等进行风险等级的评估，进而进行分层的照护管理。

糖尿病合并多重疾病照护最新理念

最小破坏性医疗

　　分层后，则需要评估风险等级，从而制定照护的模式、计划、以及方法等，照护模式也会有所不同。若疾病比较单纯，则需要共同照护模式就可以;若病人病情复杂，则需要个案管理。有学者将糖尿病分为6个等级，制定的照护计划也是完全不一样的。

　　糖尿病合并多重疾病，治疗过程中会增加病人的负担。为减少治疗疾病负担，帮助病人控制疾病，国外有关团队提出了一种新的概念，即“最小破坏性医疗”，其主要目的是既要减少病人的负担，又要帮助病人提升照护能力，从而提升多重慢性疾病患者的诊疗质量。

最小破坏性医疗的照护模式

　　面对多重慢性疾病，我们目前需要改变两个方面：一是确定正确的照护计划，二是做出正确的照护措施。

　　在确定正确的照护计划中，要遵循七大原则，即目标启发、伙伴关系、决策共享、能力评估、医疗照护工作评估、能力教练、患者自我评估结果追踪，这7大原则是我们每天正在进行的一个工作。

　　医护首先要与病患建立一个良好的伙伴关系，让病人相信医护人员才能将医疗照护落实到位;不仅如此，医护更重要的是要与家属建立一个良好的伙伴关系;其次，在与病人建立伙伴关系时，医护要用决策共享的方式来决定病患治疗方案，也就是说医护必须要跟与病人讨论，根据病人本身的喜好和价值，向病人提供一个可考虑的选择，提高病人的遵医嘱性，这样才会使照护质量达到最佳;接着，医护要评估患者的照护能力，包括生理、心理、生活方式等，从而提升病人的照护能力;随后，医护要对自己的照护工作进行评估，详细评估病患的个别状况，是否可以达到照护要求，做好病人的教练;最后是病患对自我评估结果的追踪，检验是否达到照护目标。

　　在落实正确的医疗照护方面，有以下几个方面需要改变，包括医疗资源盘点、精益消费、药物治疗计划、社区导航、关系型协调、智能型领导，以及明智选择运动。

　　目前，面对如此复杂没有明确的指南共识之下，照护多重慢病患者时，一定要进行资源的盘点，找出患者需要求的医疗资源进行整合，满足患者的就医需求，从而达到照护目标。

总结

　　目前，共同照护已提升到个案管理，在多重慢病的照护管理方面，已由疾病管理的护理师提升到个案管理师。许多研究证明，由医师、护理师、卫教师、营养师、心理师等组成的共同照护，是目前糖尿病合并多重慢病管理的最佳选择。